پایان نامه اثر بخشی گروه درمانی به شیوه شناختی ـ رفتاری بر کاهش احساس تنهایی و افزایش خودکارآمدی عمومی بیماران مبتلا به افسردگی اساسی- قسمت 6

ملاک های مربوط به دوره ی کامل افسردگی اساسی را دربرگیرند.به این اختلال افسرده خویی گفته می شود(انجمن روانپزشکی آمریکا، 2000، به نقل از بایلینگ و همکاران، ترجمه خدایاری فرد و عابدینی، 1389، ص304).
قابل توجه است که اختلال افسردگی اساسی و افسرده خویی تشخیص های جداگانه ای هستند، اما هردو ممکن است با یکدیگر و به صورت همزمان دریک فرد وجود داشته باشند. این پدیده، اغلب افسردگی دوگانه یک دوره افسردگی اساسی دست کم شامل دو هفته خلق افسرده یا از دست دادن علاقه، همراه با چهار مورد یا بیشتر از نشانگان دیگر شامل تغییر وزن یا اشتها، خواب نامنظم، بی قراری فیزیکی یا گوشه گیری، فقان انرژی، احساس بیارزشی یا احساس گناه شدید، مشکل در تمرکز یا تصمیم گیری و برنامه ریزی یا تلاش برای خودکشی می باشد(انجمن روان شناسی آمریکا، 2000). به طور معمول، ایجاد تمایز بین این دو اختلال یا از طریق شدت آنها مانند دوره های افسرده خویی در افسردگی دوگانه به اندازه ی افسردگی اساس مزمن و شدید نیستند. یا از طریق محتوای نشانگان آنها صورت می گیرد(کلر و همکاران ، 1995).

درمان افسردگی
درمان افسردگی یکی از موضوعات بسیار با اهمیت در پژوهش‌های کلینیکی است. زیرا در بیماری افسردگی واکنش ها غیر طبیعی هستند. بنابراین، با وجود پیشرفت هایی که در درمان افسردگی به وجود آمده است، لزوم انجام پژوهش‌های وسیع‌تری در این مورد کاملاً محسوس است. از پژوهش‌ها چنین برمی آید که اثر وقایع زندگی و چگونگی تأثیر عوامل محیطی بر نوسانات عاطفی متجلی در یک اختلال، نسبت به تلاش در جهت شناخت علائم بیمارگونه این اختلالات واجد اهمیت بیشتری هستند. پژوهش‌های فراوانی دیگر که ارتباط همبستگی نزدیک بین شیوه‌های زندگی فرد و فراوانی بحران‌ها و اختلالات عاطفی را نشان می‌دهند نیز آشکارا بیانگر ارزش درمانی محیط زندگی فرد و نقش قاطع آن در چگونگی کنترل این اختلالات می‌باشد(طریقتی، 1357، ص 401). از نظر پژوهشگران، اقدامات درمانی بر چهار اصل اقدامات عمومی، از بین بردن عوامل مولد استرس، کمک نمودن به بیمار در جهت سازگاری بهتر، و سرانجام، درمان‌های فیزیکی که ممکن است هدف درمان خاص ژنتیک را به طور ساده تخفیف علائم روانی به منظور امکان بر قراری ارتباط با بیمار باشد، استوار است(ایزدی 1364، ص220).
به طور کلی درمان بیماران مبتلا به این نوع اختلالات از جمله افسردگی اساسی باید معطوف به چند هدف باشد. اولاً سلامتی و ایمنی بیمار باید تضمین شود. ثانیاً ارزیابی تشخیصی کامل باشد. همچنین، طرح درمانی باید نه تنها به علائم فعلی، بلکه به رفاه کلی بیمار معطوف باشد(کاپلان، 1994؛ ترجمه پورافکاری، 1375، ص253). در این ارتباط تا به امروز شیوه های درمانی مختلفی مانند روان درمانی، دارو درمانی، و درمان شناختی و غیره در بهبود افراد مبتلا به اختلال افسردگی
به کار گرفته شده است. هر چند در گذشته ترکیب روان درمانی و دارو درمانی از مؤثرترین راه درمان اختلال افسردگی اساسی بوده است، امروزه، بر شیوه های دیگر از جمله گروه درمانگری شناختی- رفتاری بیشتر تمرکز می شود.

روان درمانی
روان درمانی، شیوه ای است که به وسیله ی روان پزشکان و روانشناسان جهت کمک به مشکلات مختلف روان شناختی از جمله اختلال افسردگی اساسی در افراد مورد استفاده قرار می¬گیرد. این شیوه مستلزم آن است که فرد در مورد مشکلاتی که با آنها مواجه است، به شکل رو در رو با درمانگر یا در یک گروه کوچک با یک یا دو روان درمانگر صحبت کند. بعضی از شیوه های روان درمانی ها به درمان افسردگی کمک می کنند، اما بعضی دیگر ممکن است حتی آن را وخیم تر کنند. دراین ارتباط، روان درمانگران کنونی براین باورند که روان درمانی و دارو درمانی در صورتی همزمان باشد، می تواند سودمندی بیشتری عاید بیمار کند(بلاک برن،1382، ص48). به عبارت دقیق تر، از آنجا که در بیماری افسردگی اساسی، واکنش ها غیرطبیعی هستند. یعنی انسان در برابر مشکلات و ناملایمات و شکست ها بیش از حد افسرده و زمان افسردگی نیز طولانی تر از دیگران در همین شرایط است. جهت درمان؛ بهترین راه مصرف دارو همزمان با روان درمانی است. این داروها گاه لازم است از شش ماه تا سه سال مصرف شوند(مستفیضی،1387، ص61).
روان درمانی از قدیم به صور گوناگون وجود داشته است و امروزه به علت وسعت و دامنه ی فعالیت ها در زمینه ی روان درمانی، ارائه ی یک تعریف جامع امکان پذیر نیست. زیرا روان شناس بالینی، روانپزشک و یا یک روانکاو هرکدام به علت گرایش های گوناگون تعاریف مختلفی را ارائه می دهند. اما در مجموع روان درمانی عبارت از مجموعه فنونی است که فرد را در درمان مشکلات عاطفی و مسایلی که با آن مواجه است کمک می کند و با ایجاد بینش، آموزش صحیح، رشد فکری، طرز کنترل احساسات، عواطف، تفکر صحیح و شیوه های مقابله با مشکلات او را یاری می رساند(میلانی فر، 1378، ص174).
از لحاظ تاریخی، شروع رفتار درمانی به عنوان یک مکتب جدّی به اواسط دهه ی پنجاه و انتشار کتاب مشهور ولپی (1958) بر می گردد. گرچه در این کتاب و چند مقاله بعدی، ولپی به ارکان معالجه ی پاره ای از اشکال افسردگی از طریق شیوه های مبتنی بر تخفیف حسایت منظم و آموزش اعتماد به نفس اشاره کرده بود، اما تا اواخر 1960 نه در زمینه ی توجیه رفتاری افسردگی و نه در درمان موفقیت آمیز آن آثار زیادی وجود نداشت. از اواخر دهه 1960 آثار از علاقه ی رفتارگرایان به توجیه رفتاری افسردگی و ارائه ی راه حل هایی هرچند ساده و ابتدایی برای درمان آن خبر می-دهند. از اوایل دهه ی 1970 گزارش های نظری و عملی در این زمینه افزایش یافت و اغلب این گزارش ها از دو دیدگاه نسبتاً معارض رفتاردرمانی یعنی رفتاردرمانی مبتنی بر روان شناختی که برداشت های شخصی و محتویات ذهنی را بر رفتارها ی عینی مقدم می داند، نوشته شده اند(مهریار، 1386).
در مبانی نظری روان درمانی، مک لین (1976) نقش فقدان مثبت را در ایجاد افسردگی مورد تأکید قرار داده و فراگیری مهارت های اجتماعی را برای رسیدن به تقویت مثبت ضروری دانسته است. به نظر او تغییر و دگرگونی رفتار بر تغییر حالات عاطفی، شناخت ها و ناراحتی های بدنی مقدم است و می¬توان با افزایش میزان فعالیت بدنی بیمار و تغییر دادن نحوه ی ارتباط رو در رویی او با دیگران احتمال دریافت تقویت مثبت و رفع افسردگی را بالا برد. وی همچنین بر روی تکنیک های سازگاری موثر تأکید نمود و بروز افسردگی را ناشی از فقدان یا ضعف این تکنیک ها دانست. از نظر وی فرد افسرده از یک برنامه ی تقویت درازمدت و منجر به خاموشی تدریجی استفاده می کند. رفتارهای افسرده غالباً بر اثر همدردی، توجه و ابراز علاقه اعضای خانواده به فرد افسرده تقویت و نگهداری می شوند(مهریار، 1386).
سلیگمن(1991) این پدیده را درماندگی آموخته شده نامیده است. لوینسون نیز که از نقطه نظر شناختی- رفتاری به اختلال افسردگی پرداخته است، این عقیده را مطرح کرده است که حالت های خلقی بهنجار به تقویت های رفتاری مثبت بستگی دارد که ممکن است از رضایت شغلی یا خانوادگی حاصل شود، در حالیکه تجربه های ناراحت کننده با پیامدهای آزاردهنده و در نتیجه افسردگی ارتباط دارند(آوادیس یانس و نیکخو، 1376).
روان درمانی روان پویشی، اولین بار به وسیله زیگموند فروید در اوایل قرن بیستم به وجود آمد. در نوع کلاسیک این شیوه که به نام روان کاوی معروف است، درمان به صورت فردی طی دوره ای طولانی که ممکن است تا چند سال به طول بینجامد انجام می گیرد. این شیوه بدین علت به روان درمان روان پویشی معروف است که در پی آن است که علل ناراحتی های فرد را در انگیزه ها و تعارض های درونی وی جستجو کند که از تجربیات دوران کودکی در او شکل گرفته است. برای مثال فروید افسردگی را خشمی در نظر می گرفت که به جای آنکه فرد آن را نسبت به یکی از نزدیکانش که به او حالت دو سوگرایی داشته ، یعنی هم به او عشق می ورزیده و هم از او منزجر بوده است ابراز کند، آن را به درون خویش برگردانده است(بلاک برن، 1382، ص49).

روان درمانی از دیدگاه‌های مختلف
برای تغییر برنامه‌های تقویت کننده حاکم بر رفتار فرد افسرده باید تغییری در برنامه فعالیت¬های روزمره وی ایجاد شود لذا باید شرایط محیطی و تاریخچه‌ی عوامل مؤثر و بیماری مطالعه و بررسی شود تا رویداد و اشیایی که می‌تواند به فرد بیمار خاصیت تقویت کننده بدهد شناسایی و مشخص شوند و بتوان به درمان بیمار پردخت. برای رسیدن به این هدف باید از یک یا چند مورد از راه‌های زیر استفاده نمود:
1- تشخص مشکلات: مشکلاتی که بیماری فرد را تشدید می‌کند باید شناسایی شود سپس برای بر طرف نمودن آن اقدام نمود تا شکست‌های احتمالی که تفکرات منفی را به همراه دارد به موفقیت‌های که تقویت مثبت را به همراه دارند تبدیل شوند.
2- روان درمانی به وسیله‌ی مشاوران، روان شناسان و روان پزشکان: در این شیوه باید از انواع روش‌های روان درمانی کمک گرفت تا شخص بیمار گذشته‌اش را التیام بخشد. برای رسیدن به این هدف از طرح مسایل زیاد برای خود بیمار خودداری می‌شود تا وی بتواند به آینده‌اش خوشبین شود.
3- افزایش فعالیت خوشایند و مطبوع: مشخص کردن نوع فعالیت‌هایی که برای فرد بیمار جالب است از اهمیت خاص برخوردار است با شناخت این فعالیت‌ها می‌‌تون شرایطی جهت افزایش فراوانی آن رفتار ایجاد نمود.
4- افزایش مهارت‌های اجتماعی: ابتدا باید مشخص کرد چه حوزه‌هایی از روابط اجتماعی به تشویق و اضطراب منجر می‌گردند تا بتوان از مهارت‌های موجود کمک گرفت و واکنش عاطفی را که باعث اختلال مهارت‌های اجتماعی می‌گردند نشان داد. لذا با بالا بردن تعداد رویدادهای مطبوع در محیط مریض بهتر می‌توان به روابط متقابل پرداخت.
5- دخالت گروهی: انجام بعضی تمرین‌های ساده و کوچک مشخص شده و درجه بندی شده با اعضای خانواده می‌تواند کمک کند تا بیمار بتواند در راه تعلیم موفقیت‌های گروهی که باید از آن استفاده نماید گام‌هایی مؤثری بردارد و در ارتباط با اعضای گروه از نتیجه و بازتاب رفتار خود در گروه آشکار شود.
6- ایجاد مهارت‌های شناختی: ‌افراد افسرده معمولاً دارای افکار منفی و بیهوده هستند و از آینده‌ی خود رنج می‌برند. بسیاری از این بیماران معیارهای رفتار، موفقیت بالا و سختگیرانه‌ای برای خود دارند. لذا، مهارت‌های اجتماعی و شغلی فعلی خود را برای رسیدن به آن‌ها کافی نمی‌دانند. تغییر دادن اصلاح این جنبه‌های ذهنی یا شناختی مورد توجه رفتارگرایان است.
7- شیوه فرافکنی زمان لازاروس: اساس این شیوه عبارت است از تصویر یا تجسم حوادث و فعالیت‌های مثبت و مطبوع در آینده مواقعی که احساس افسردگی به بیمار دست می‌دهد. این فعالیت‌های لذتبخش از کارهای ساده‌ای چون خوردن یک غذای لذیذ یا گرفتن دوش آب گرم تا فعالیت‌های فکری، کوشش و صحبت با دوستان مورد علاقه را می‌تواند در بر گیرد(اکبری، 1389، صص226-225).

دارو درمانی
هرچند روان درمانی های اختصاصی اختلال افسردگی اساسی را تحت تأثیر قرار داده است. اما رویکرد درمان دارویی برای اختلالات خلقی موجب متحول شدن درمان آن ها و تأثیر شگرف بر سیر اختلالات خلقی و کاهش هزینه ها گردیده است. در این ارتباط، درمان های مؤثر و اختصاصی مانند داروهای سه حلقه ای برای درمان اختلال افسردگی اساسی حداقل از چند دهه قبل فراهم بوده است. با کشف داروهای جدید افسردگی در اواسط 1950، پیشرفت عظیمی در درمان افسردگی به وجود آمد. در این ارتباط، نخستین علائمی که در اختلال افسردگی اساسی در دارودرمانی بهبود می یابند، بدخوابی و بی اشتهایی است(کاپلان، 1994؛ ترجمه ی پورافکاری، 1375، ص260).
داروهای ضد افسردگی به دو دسته تقسیم می شوند: داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و داروهای مهار کننده مونوآمین اکسیداز.این داروها در ایجاد انباشت و رها سازی ناقل های عصبی گوناگون در مغز که تصور می شود با افسردگی همبسته هستند اثر می گذارند. علت نامگذاری ضد افسردگی سه حلقه ای این است که دارای ساختار شیمیایی سه حلقه ای هستند. ایمی پرامین که در سال 1957 کشف شد، اولین داروهای سه حلقه ای بود که برای درمان افسردگی مورد استفاده قرار گرفت. این داروها را با میزان اندک شروع می کنند و میزان آنها را به تدریج افزایش می دهند تا آنکه به میزانی که تأثیر لازم را بر جای می گذارد برسند. معمولا این مقدار 150 میلی گرم در روز است.این داروها به خوبی مورد آزمایش قرار گرفته اند و در کمک به افراد افسرده جهت رفع علائم افسردگی مؤثر واقع شده اند. با مصرف آنها خلق بهبود می یابد، الگوی خواب به حالت اولیه خود بر می گردد، تمرکز، اشتها، تمایلات جنسی و علائق معمول و دیگر علائم بهبود می یابند. در کل این داروها بیشتر برای افسردگی هایی که علائم جسمانی در آنها غلبه دارد از جمله اشکال در خواب، اشتها، تمایلات جنسی و کندی حرکات یا تحریک پذیری مؤثرند. در مجموع، شواهد و قرائن حاکی از آن است که تقریبا 75% این گونه افراد افسرده با تجویز داروهای سه حلقه ای بهبود می یابند. مهار کننده های مونو آمین اکسیداز، دومین گروه اصلی داروهای ضد افسردگی را تشکیل می¬دهند. مونو اکسیداز نوعی آنزیم است که در بافت های معینی از بدن و همین طور در مغز یافت می-شود. این آنزیم به در هم شکستن ناقل های عصبی همچون نورآدرنالین و هیدروکسی تریتپامین 5 کمک می کند که در تنظیم هیجان و کارکردهای دیگری که افسردگی را متأثر می سازند، نقش دارند .این مهار کننده ها باعث مهار یا کند شدن این فرآیند می شوند. اثرات جانبی مونو آمین ها نه اعتیاد آورند و نه باعث ایجاد عادت می شوند. اما بر خلاف داروهای سه حلقه ای نباید همراه با داروهای مخصوص و همچنین غذاهای مشخصی که سرشار از ماده شیمیایی تیرامین هستند، مصرف کرد. از جمله مواد غذایی تیرامین دار برخی انواع پنیر، شراب، نمک، ترشی را نام برد. مصرف غذای تیرامین دار همراه با مونوآمین باعث می شود که فشار خون به طور خطرناکی افزایش یابد(بلاک برن، 1382، ص43-40).
قابل توجه است که داروهای ضد افسردگی بر مغز نیز اثر می گذارند و موجب فعالیت سیستم عصبی می شوند. زیرا مغز در اصل نظامی الکتریکی است و اعصاب که حکم سیم رابط را دارند، علائم الکتریکی را به کمک آمین های پیغام به مغز منتقل می کنند. با کاهش سطح آمین های مغز، امور احساسی و ذهنی دچار نوعی ایستایی می شود. ایستایی احساسی، با افسردگی ارتباط مستقیم دارد. اما با تشدید فعالیت و عملکرد سیستم عصبی، افزایش می یابد(برنز، 1381، ص410).

شوک درمانی
شوک درمانی(E.C.T) یا درمان به وسیله شوک الکتریکی اولین بار در دهه ی 1930 به عنوان شیوه درمانی برای بیماری های روانی مطرح شد. اگرچه طی ده الی پانزده سال گذشته مورد تأکید کمتری بوده است. با این حال، اثر بخشی آن در افسردگی کاملاً محرز شده است. در حال حاضر فقط برای افسردگی های شدید تجویز می شود. مانند مواردی که فرد مبتلا دارای هذیان باشد و یا حالت بی قراری و بی تابی شدیدی داشته باشد، وزنش به شدت کاهش یافته باشد، بی خوابی شدید به خصوص سحرخیزی غیر عادی داشته باشد و همچنین خلق ناشاد یکنواختی پیدا کرده باشد که به موقعیت های شاد واکنشی نشان ندهد. همچنین، زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که فرد به درمان¬های دارویی ضد افسردگی هیچ گونه پاسخی ندهد یا در صورتی که به دلیل وجود بیماری جسمانی دیگری همچون وضعیت وخیم قلبی نتوان دارویی برای او تجویز کرد(بلاک برن، 1382، ص46). در شوک درمانی، به منظور کاهش تشنجات محیطی ناشی از این نوع درمان و کاهش عوارضی که این تشنج را ایجاد می‌کند، امروزه این شیوه را توأم با استفاده از داروهای که عوامل دپورلاریزان عصبی عضلانی هستند مانند ساکین سل کولین که تشنج ناشی از الکتروشوک را کاهش می‌دهد، به کار می‌برند. در صورتی که الکتروآنسفالوگرافی در دسترس باشد، می‌تواند با مقادیر زیاد این دارو، تشنج محیطی را حذف کرد (قرچه داغی، 1377).

شناخت درمانی
شناخت درمانی که آرون بک(1967) پدید آورنده ی آن است، بر دگرگونی های شناختی که فرض می شود در اختلال افسردگی اساسی وجود دارد، متمرکز است. این دگرگونی ها مشتمل بر توجه انتخابی به جنبه های منفی موقعیت ها و استنباط های بیمارگونه غیر واقع گرایانه در مورد پیامدها هستند. هدف شناخت درمانی، رفع دوره های افسردگی و پیشگیری از عود آن ها از طریق شناسایی و آزمایش شناخت های منفی، ایجاد شیوه های تفکر متفاوت، مثبت و انعطاف پذیر، و نیز تمرین پاسخ های شناختی رفتاری است(کاپلان، 1994؛ ترجمه ی پورافکاری، 1375، ص254).
الگوی شناختی افسردگی بک که به عنوان یکی از اساسی ترین و بانفوذ ترین دیدگاه شناختی
افسردگی مطرح است، افسردگی اختلال تفکر است نه اختلال خلق. وی افسردگی را بهترین وجه مثلث شناختی افکار در باره ی خود، موقعیت و آینده توصیف می کند(اکبری، 1389، ص214). بنابراین، در شناخت درمانی، درمان سازمان یافته، مبتنی بر

 فایل های مشابه را در سایت homatez.com می توانید دانلود کنید