پایان نامه اثر بخشی گروه درمانی به شیوه شناختی ـ رفتاری بر کاهش احساس تنهایی و افزایش خودکارآمدی عمومی بیماران مبتلا به افسردگی اساسی- قسمت 4

روانکاوانه، افسردگی را واکنشی به فقدان، تعبیر می کنند. ماهیت این فقدان هرچه باشد مانند طرد از سوی یکی از عزیزان، از دست دادن منزلت اجتماعی، از دست دادن معنویت گروهی از دوستان، شخص افسرده واکنش شدیدی نشان می دهد. چون این موارد، وضعیت فعلی تمامی ترس¬های ناشی از فقدانی را که در دوران کودکی وی اتفاق افتاده است مانند فقدان مهر و محبت والدین، دوباره زنده می کند. نظریات روانکاوانه در مورد اختلال افسردگی، مطرح کننده ی این امر است که اعتماد به نفس اندک شخص افسرده و احساس بی ارزشی او، از نیاز او به تأیید والدین در دوران کودکی ریشه می گیرد(هیلگارد، 2001، ترجمه رفیعی و همکاران، 1383، ص168).

نظری های یادگیری
نظریه پردازان یادگیری و دیدگاه رفتاری تحت تأثیر مطالعات شرطی سازی کنش گر اسکینر (1953) چنین فرض می کنند که افسردگی و فقدان تقویت به هم وابسته اند. از دیدگاه رفتارگرایان، اگر رفتار دیگران می تواند به عنوان عامل تقویت کننده عمل کند، بازده پایین رفتار و احساس غم یا ناراحتی همراه با افسردگی نیز ناشی از میزان پایین تقویت مثبت است. در این نظریه، نقص در مهارت های اجتماعی یکی از علل عمده ی میزان پایین تقویت به شمار می آید. بدین ترتیب، افسردگی که با تغییر رفتار همراه است، فرد را کمتر دوست داشتنی می کند و همین چرخه ی معیوب، موجب تقلیل رفتار و برخورد اطرافیان شده و افسردگی را در فرد تشدید می کند(اکبری، 1389، ص213). بنابراین، نظریه پردازان یادگیری، عدم تقویت را عامل اصلی افسردگی می دانند و معتقدند که عدم فعالیت و احساس غم در شخص افسرده ناشی از میزان اندک تقویت مثبت یا تجربیات ناخوشایند بسیار است. براساس این دیدگاه، بسیاری از وقایع تسریع کننده ی افسردگی مثل مرگ عزیزان، از دست دادن شغل، یا اختلال در سلامت، از میزان تقویت همیشگی می کاهند و چنانچه فرد فاقد مهارت های اجتماعی جهت جذب تقویت مثبت باشد، رفتار او در نهایت باعث راندن اشخاص حتی نزدیک ترین دوستان او شده و زمینه ی تشدید بیماری او را فراهم می آورد(هیلگارد، 2001، ترجمه رفیعی و همکاران، 1383، ص168).
بندورا (1969)، واضع نظریه ی یادگیری اجتماعی، اعتقاد دارد که انتخاب هدف های مشترک و خارج از دسترس از طرف افراد باعث می گردد که این قبیل افراد به ندرت به احساس موفقیت و رضایت از خود نائل شوند. در نتیجه، میزان تقویت های مثبت در مورد این افراد کاهش پیدا کرده و تقویت های منفی به همان اندازه افزایش پیدا می کند و آثار شناختی و عاطفی حاکی از افسردگی را به دنبال می آورد. فوکس و رم (1975) نیز اشاره می کنند که افراد افسرده در ارزیابی اعمال خود بیشتر به رویدادهای منفی که به دنبال رفتار بروز می کند، توجه می نمایند. بدون اینکه ارتباط ی آن رویدادها را با رفتار خود در نظر بگیرند. انتخاب هدف های بسیار بالا و غیر ممکن نیز باعث می گردد که فرد افسرده به علت نرسیدن به هدف های غیرواقع بینانه برداشتی منفی از خود پیدا کند. در کاربرد پاداش ها و تقویت ها نیز افراد افسرده بیشتر از تقویت های منفی و سرزنش و اعتقاد در مورد خود استفاده می¬کنند(.
مطابق با مدل نظری لوینسون و همکارانش (1970) افراد افسرده دارای نقص‌ها و کمبودهایی در مهارت‌های اجتماعی هستند. به نظر این دانشمندان بیماران افسرده در پنج زمینه با افراد غیر افسرده تفاوت دارند که عبارتند از: تعداد واکنش‌های رفتاری، تعداد دفعات آغازشگری رفتار (نه واکنش به رفتار دیگری)، میزان ارائه یکسان رفتار خود به سایرین، نهفتگی پاسخدهی به رفتار فرد دیگر و میزان رفتار تقویت کننده‌ی مثبت. از این رو بیماران افسرده مهارت‌های اجتماعی ضعیفی دارند که موجب می‌شود میزان دریافت تقویت مثبت مشروط به پاسخ پائین آمده و از میزان مواجهه با تجربه‌ی آزارنده (تنبیه) افزایش یابد. به عبارت دیگر افسردگی پاسخی به فقدان تقویت مثبت مشروط به پاسخ است. لوینسون و همکارانش در آزمایش تجربی ثابت کردند که شدت افسردگی به طور منظم همراه با افزایش تنبیه و کاهش تقویت مثبت مشروط بر پاسخ تغییر می‌یابد. ویژگی دیگر نظریه‌ی لوینسون طرح این مسئله بود که به هنگام وقوع افسردگی رفتار افسرده ساز برای جلب تقویت از دیگران به شکل علاقه خواهی و یار خواهی عمل می‌کند. در این ارتباط، هنگامی که فرد، افسرده و منفعل می شود، منبع اصلی تقویت روحیه برای او همدلی و توجه بستگان و دوستان است. اما از آنجا که همنشینی با کسی که نمی خواهد خوشحال و سرحال باشد، خسته کننده است، رفتار شحص افسرده در نهایت باعث راندن حتی نزدیک ترین دوستان می شود(هیلگارد، 2001، ترجمه ی رفیعی و همکاران، ص168).

نظریه های انسان گرایی و وجودگرایی
نظریه پردازان انسان گرا و وجود گرا، فقدان عزت نفس را از موارد مهم در اختلال افسردگی تلقی می کنند. این نظریه پردازان بر وجود تفاوت بین خودآرمانی شخص و درک وی از واقعیت عموم تأکید دارند. احتمالاً وقتی تفاوت بین آرمان و واقعیت به قدری زیاد باشد که فرد نتواند آن را تحمل کند، افسردگی ایجاد می شود(نجاریان و همکاران، 1373؛ به نقل از اکبری، 1389، ص215).
در نظریه ی درماندگی آموخته شده نیز، پدیده های مربوط به افسردگی به تجربه های غیر قابل کنترل ربط داده می شود. این نظریه، حاکی از آن است که متعاقب رویدادهای ناگوار خارجی، توجیهات علّی درونی به وجود می آیند که سبب از بین رفتن عزت نفس می گردند .رفتارگرایانی که بر نظریه ی درماندگی آموخته شده صحه می گذارند، تأکید می کنند که بهبود افسردگی، بستگی به این دارد که بیمار احساس کنترل و غلبه بر محیط را بیاموزد.(سادوک و سادوک، 2009؛ ترجمه رضاعی، 1390).

نظریه های شناختی
نظریه های شناختی، افسردگی را نه بر آنچه انسان ها انجام می دهند، بلکه بر چگونگی دید افراد نسبت به خود یا جهان، تأکید می کنند. یکی از مؤثرترین نظریه های شناختی که توسط آرون بک (1976) مطرح گردید، براین مبنا بود که چگونه بیماران افسرده همواره وقایع را با دید منفی و با انتقاد از خود ارزیابی می کنند. به جای موفقیت، انتظار شکست دارند و مایلند شکست های خود را بزرگ و درعوض موفقیت را کوچک جلوه دهند. بک(1991) در ادامه ی مطالعات خود، افکار منفی بیماران افسرده را در سه مقوله ی افکار منفی در باره ی خود، در باره تجربیات فعلی و در باره ی آینده گروه بندی کرد(هیلگارد، 2001، ترجمه رفیعی و همکاران، 1383).
روانشناسی شناختی بک(1991) بر نقش تحریف های شناختی و خطاهایی که با افسردگی همراه است، تأکید بسیار داشت و معتقد بود که چنین تغییراتی تنها بازتاب افت خلقی نیست، بلکه در پیدایش و تداوم اختلال نقش مهم و موثری ایفا می کند. بر اساس این نظریه، منشأ تفکر منفی در افسردگی به بازخوردهایی مربوط می شود که در کودکی و دوره های بعد ی شکل می گیرد. این نوع افکار خلق را پایین می آورد و پایین آمدن خلق، خود احتمال وقوع افکار خودآیند منفی را بالا می برد و بدین ترتیب دور باطلی ایجاد می شود که در جهت تداوم افسردگی عمل می کند(کرک و کیت ، 2005). منظور از تحریف‌های شناختی، خطاهای منطقی منظمی هستند که باعث بازنمایی نادرستی از واقعیت‌ها می‌گردند. وجود چنین خطاهایی در فرآیند پردازش اطلاعات بیماران افسرده به همراه سوگیری منفی حافظه در درک آن‌ها از واقعیت‌ها تحریف‌هایی را به وجود می‌آورند. بک (1976) خطاهای شناختی را به شرح زیر خلاصه می‌کند:
1- انتزاع انتخابی: مطابق با این تحریف شناختی بیمار جنبه منفی یک موقعیت را بر گزیده و بر اساس این جزء منفی تمام موقعیت را تفسیر می‌کند مثلاً چون به چشم خود دیدم که پسرم با دوچرخه‌اش تصادف کرد و به شدت زخمی شد و من هرگز به او اجازه ندادم تا دوچرخه سواری را کامل یاد بگیرد. غمگین و افسرده‌ام.
2- استنباط دلخواه: بیمار بدون شواهدی کافی و حتی گاهی با وجود شواهد متضاد در تأیید برداشت منفی خود به نتیجه می‌رسد. مثلاً فردی به دوستش سلام می‌دهد واو در مقابل جواب نمی‌دهد، او چنین برخوردی را به عنوان تأیید بی‌کفایتی خود برداشت می‌کند.
3. تصمیم بیش از اندازه: بیمار با شکست در یک زمینه زندگی‌اش نتیجه می‌گیرد که در تمام تجارب خود شکست خواهد خورد و چنین نتیجه می‌گیرد که من هرگز در امتحان موفق نخواهم شد.
4. بزرگ نمایی و کوچک‌نمایی: بیمار جنبه منفی یک موقعیت را برزگ جلوه می‌دهد و آزار ناشی از بدشانسی و ضعف خود می‌داند در حالی‌که جنبه‌های مثبت را کوچک شمرده و به آنها بی‌توجه است.
5. شخصی سازی: بیمار خود را در بروز حوادثی دخیل می‌داند که هیچ ارتباط‌ای با آنها ندارد.
6. تفکر قطبی شده (تفکر مبتنی بر اصل همه یاهیچ): بیمار افسرده افکارش را دو کرانه‌ی یک موقعیت حفظ می‌کند. رویدادها فقط بر حسب خوب یا بد، سیاه و سفید مورد قضاوت قرار می‌گیرند. فرض‌های اساسی این نوع تفکر عموماً با اصطلاحات مطلق نظیر همیشه یا هرگز بیان می‌شوند.
بنابراین، طبق نظریه ی شناختی، افسردگی از دگرگونی های شناختی خاص که در افراد مستعد افسردگی وجود دارد، ناشی می شود. این دگرگونی ها که طرحواره های افسردگی زا نامیده می شود، الگوهای شناختی هستند که داده های درونی و بیرونی را تحت اثر تجارب روان زندگی تغییر یافته درک می کنند. آرون بک، یک تریاد شناختی برای افسردگی فرض کرد که مرکب است از 1- نگرش نسبت به خود، برداشت منفی از خود 2- نگرش نسبت به محیط، تجربه ی جهان به صورت متخاصم و پرتوقع 3- در مورد آینده، انتظار، رنج و شکست(کاپلان، 2003). بک(1991) بر این باور است که باورهای غیر منطقی و خودگویی های مخرب، سرچشمه ی همه ی مشکلات روانشناختی است. اما برخلاف روانکاوانی که بیماران را تشویق به بیان افکار و احساس هایشان می کنند تا نسبت به ریشه های رفتاری غیر انطباقی خویش به بینش برسند. به عقیده ی بک و سایر درمانگران شناختی _ رفتاری نیازی نیست که مراجع فرایند های زیربنایی ایجادکننده ی باورهای غیر منطقی و خوگویی منفی را درک کند. وی رویکرد فعال تری نسبت به درمانجویان خویش در پیش می گیرد وسعی می کند به طور مستقیم با رفتارهایی که با شناخت های مخرب ارتباط دارند روبرو شود ودر آنها تغییر ایجاد کند(هافمن، 2003).
قابل توجه است که چندین نظریه ی شناختی در مورد افسردگی وجود دارد که مهمترین و معروف‌ترین آنها نظریه‌های اسنادی مانند درماندگی آموخته شده و نظریه‌هایی هستند که بر جنبه‌های شناختی فشار روانی تأکید دارند. در مجموع، نظریه های شناختی افسردگی، در عین اهمیت قائل شدن برای جنبه های رفتاری و آگاهانه ی افسردگی و قبول نقش یادگیری به عنوان عامل تعیین کننده ی اصلی در ایجاد مظاهر مختلف رفتار افسرده، اولویت را به برداشت ها، باورها و محتویات ذهنی فرد می دهند. به عبارت دیگر واکنش های بدنی- رفتاری حاکی از افسردگی را نتیجه و معلول افکار افسرده می دانند(مهریار، 1386).

جنسیت و افسردگی
به نظر می رسد که زنان دو برابر مردان در معرض خطر ابتلا به افسردگی باشند. بررسی هایی که از نظر روانشناختی نیرومند بوده¬اند را می توان به موارد افراد درمان شده و نمونه های اجتماعی تقسیم کرد. از هشت بررسی موارد درمان شده در ایالات متحده، هفت تای آنها نشان دادند که زنان به طور معناداری افسرده تر از مردان بودند، به طوری که نسبت متوسط آنها دو به یک بود. از ده بررسی موارد درمان شده خارج از ایالات متحده، نه تای آنها نشان دادند که افسردگی در زنان بیشتر از مردان است، به طوریکه نسبت متوسط آنها یک به دو و سه دهم بود. با این حال موارد درمان شده ممکن است تفاوت های جنسی واقعی در افسردگی را نشان ندهند، زیرا احتمالا زنان بیشتر از مردان جویای درمان هستند. برای برخورد با این مسئله تعداد زیادی بررسی اجتماعی اجرا شد که اغلب این بررسی ها نشان می دهند که افسردگی در زنان بیشتر از مردان است و نسبت متوسط آنها اندکی زیر یک به دو است(سلیگمن، 1998؛ به نقل از اکبری، 13899). برای توجیه تفاوت جنسی در افسردگی تاکنون چندین فرضیه ارائه شده است:
فرض اول اینکه در جامعه ی ما زنان بیشتر از مردان به ابراز نشانه های افسردگی تمایل دارند. وقتی زنان با مشکل روبرو می شوند برای عدم تحریک و گریه ی بیشتر تقویت می شوند، در حالیکه مردان برای خشم و بی تفاوتی بیشتر تقویت می شوند(آزاد، 1384). فرض دوم بر مبنای فرضیه های زیستی است که می گویند فعالیت آنزیم شیمیایی، استعداد ژنتیک و دوره ی ماهیانه بر افسردگی پیش از قاعدگی و آسیب پذیری بیشتر اثر دارد. همچنین امکان دارد ناقلان زنانه ی ژن افسردگی، افسرده شوند در حالیکه ناقلان مرد، ممکن است الکلی شوند(آزاد، 1384). فرضیه ی سوم مبتنی بر درماندگی آموخته شده است. اگر افسردگی به در ماندگی مربوط باشد، چنانچه زنان یاد بگیرند که درمانده تر از مردان باشند، افسردگی در زنان فراوان تر از مردان آشکار می شود. جامعه ای که زنان را برای فکرو خیال و نافعال شدن هنگام مواجهه با مشکل تقویت می کند و در حالیکه مردان را برای اقدامات کنارآمدن تقویت می کند، ممکن است هزینه ی گزافی برای افسردگی بعدی زنان بپردازد(سلیگمن 1998؛ به نقل از اکبری، 1389). فرضیه ی چهارم اینکه زنان بیشتر از مردان حالت گرا هستند و به همین خاطر برای نگران شدن دوباره رویدادهای ناگوار زندگی و توضیح دادن آنها آمادگی دارند(که مهمترین آنها افسردگی است) در حالیکه مردان بیشتر به عمل و کمتر به فکر گرایش دارند. حالت گرایی در مورد افسردگی، افسردگی را افزایش می دهد که عمل گرایی می تواند خلق افسرده را کاهش داده و موجب یافتن راه حل برای مشکلات زندگی شود(به نقل از افشاری، 1385).
فرض پنجم براساس تبیین های مربوط به تغییرات پیش از قاعدگی است. براین اساس، اگر پدیده ی معتبری به نام افسردگی پیش از قاعدگی وجود داشته باشد، وقوع آن می تواند مقدارافسردگی زنانه را افزایش دهد. در نهایت، فرضیه ششم و جالب ترین آنها به تصویر بدن و تعقیب لاغری از طریق رژیم غذایی مربوط می شود که در کشورهای پیشرفته نزد خانم ها رایج است. براساس این فرض، یک علت ریشه ای افسردگی، ناکامی و درماندگی است. رژیم غذایی یک چرخه ی ناکامی و درماندگی را تشکیل می دهد. ابتدا، رژیم گیرندگان وزن خود و افسردگی همراه با وزن اضافه را کاهش می دهند، ولی در نهایت وقتی وزن آنها برمی گردد، ناامید می شوند، و این وضعیت 95 درصد رژیم گیرندگان است(روزنهان و سلیگمن، 2004؛ ترجمه سید محمدی،1382).

تفاوت های فردی در افسردگی
افراد نه تنها به لحاظ رویدادهایی که در زندگی تجربه می کنند متفاوتند، بلکه از لحاظ آسیب پذیری در برابر رویدادها نیز متفاوتند. آسیب پذیری هرکس در برابر فشار روانی متاثر از مهارت های مقابله و حمایت های اجتماعی موجود می باشد. آسیب پذیری احتمال پاسخ غیر انطباقی به فشار روانی را افزایش می دهد. مثلا کودکان محبت ندیده آسیب پذیرتر از محبت دیده ها هستند و معمولاً اختلالات رفتاری در آنان بیشتر بروز می-کند. ویژگی هایی که افراد در مقابل موقعیت های مختلف زندگی با خود دارند مانند انتظارات، ترس ها، مهارت ها و امید ها، بر میزان فشار روانی که احساس می کنند و بر میزان تناسب مقابله با آن اثر می گذارد. تجربه و موفقیت در مقابله با موقعیت های مشابه اعتماد به نفس استوار و توانایی در خونسرد ماندن و انسجام خود را از دست ندادن به عوض از پا افتادن در رویارویی با مشکل ، همه بستگی به برآورد واقعی و پاسخ به موقعیت ها دارد(ساراسون، 1987).
بررسی ها نشان داده است که برای رویارویی با وقایع استرس زا، مردان بیشتر به استفاده از راهکارهای شکل محور و زنان به راهکارهای هیجان محور تمایل دارند. اما زمانیکه میزان تحصیلات و شغل و درآمد زنان و مردان مشابه باشد، تفاوتی وجود ندارد. این نتایج نشان می دهد که در الگوهای کنار آمدن زنان و مردان نقش های اجتماعی اهمیت زیادی دارد. به طور کلی افراد محروم بیشتر احتمال دارد که با وقایع استرس زا رویارو شوند و کمتر احتمال دارد که به گونه ای موثر با آنها کنار بیایند(سارافینو، 1384).

تأثیرافسردگی بر ابعاد زندگی
رویدادهای زندگی نقش اولیه یا اساسی را در افسردگی دارند. متقاعد کننده ترین داده ها حاکی
است که رویدادها در زندگی فرد، حائز بالاترین میزان ارتباط با افسردگی است. برای مثال، از دست دادن پدر یا مادر قبل از 11 سالگی، مرگ همسر، از دست دادن شغل، شکست در تحصیل و غیره از این جمله است. در مقابل، اختلال افسردگی نیز بر ابعاد زندگی اثر گذار است. در این راستا، گیلبرت(1999) معتقد است که اختلال افسردگی ناشی از هر عاملی که باشد، صرفاً به معنای احساس دلتنگی و غمگینی نیست. بلکه، بر انگیزش، عواطف، تفکر و دیگر ابعاد دیگر زندگی تأثیر می گذارد.
1- انگیزش: افسردگی بر انگیزه ی ما برای انجام کارها اثر می گذارد .ممکن است احساس بی تفاوتی کنیم و انرژی و علایق ما کاهش یابد. هیچ کاری ارزش انجام دادن نداشته باشد وهمه چیز چنان عبث و

 فایل های مشابه را در سایت homatez.com می توانید دانلود کنید